O processo de estreitamento do canal lombar pode levar décadas para se manifestar, de modo que indivíduos com mais de 50 anos de idade são os mais acometidos. O estreitamento do canal lombar ocorre devido ao espessamento de ligamentos e hipertrofia óssea na coluna, reduzindo o espaço  livre para as estruturas neurais. Esse estreitamento promove compressão dos nervos responsáveis pela sensibilidade e movimentos dos membros inferiores, gerando sintomas dolorosos.

Na estenose ocorre estreitamento do canal dos nervos.

Diagnóstico de estenose do canal lombar

Os sintomas mais comuns da estenose lombar são:

  • Dor lombar baixa ou glúteos;
  • Cansaço ou sensação de peso nas pernas;
  • Dor irradiada para as pernas;
  • Choque, formigamento ou cãibras nas pernas;
  • Dificuldade para andar.

Os sintomas neurológicos da estenose de canal variam de acordo com a localização da compressão neural. Estenose foraminal ou do recesso lateral (partes anatômicas da coluna) se assemelham a sintomas da hérnia de disco, enquanto compressão do canal central provoca claudicação neurogênica. A claudicação neurogênica é caracterizada por dor glútea, sensação de peso nas pernas que piora em pé ou andando e tipicamente melhora sentado. Com frequência é relatado fraqueza nas pernas e sensação de formigamento nas plantas dos pés.

Indivíduos com estenose do canal central são capazes de andar curtas distâncias, pois há piora dos sintomas dolorosos ao caminhar. Quando se inclina o tronco para frente (por exemplo, empurrando carrinho de supermercado ou subindo ladeiras) ocorre suavização da compressão dos nervos no interior do canal vertebral e alívio temporário dos sintomas.

Na estenose lombar há dor irradiada para as pernas, que melhora quando se inclina o tronco para frente.

 

Os sintomas da estenose do canal lombar por vezes se confundem com dor de origem vascular. Essa diferenciação, entretanto, pode ser feita por exame físico (testes feito pelo médico) e por estudos de imagem da coluna e dos vasos sanguíneos.

 


Exames de imagem

Quando há suspeita clínica de hérnia de disco, a confirmação diagnóstica é feita por meio de ressonância magnética (RM).  Se houver contraindicação para ressonância magnética (ex. pacientes com marca-passo), pode-se utilizar tomografia computadorizadaRadiografias simples auxiliam na detecção de problemas adicionais como espondilolistese e escoliose.

Comparação entre canal lombar normal e estenose (ressonância magnética)

Radiografias dinâmicas da coluna mostrando espondilolistese instável.

Tratamentos

  • Observação: Muitos pacientes não se queixam de sintomas de estenose e descobrem o problema acidentalmente ao fazerem exames de imagem (devido a dor lombar por exemplo). Nessas situações, não há necessidade de tratamento específico para o problema.
  • Medicamentos: Diversos medicamentos podem ser utilizados para controle da dor. Os mais frequentes são: analgésicos simples, corticosteróides e analgésicos opióides. Anti-convulsivantes como gabapentina e pregabalina e antidepressivos também têm seu papel no controle da dor. Em idosos deve-se evitar anti-inflamatórios devido a riscos de complicações renais e cardíacas.
  • Fisioterapia: O tratamento fisioterápico pode auxiliar no controle da dor lombar e da dor irradiada para os membros inferiores. Há diversas técnicas e métodos descritos para essa finalidade. Os objetivos da fisioterapia variam desde analgesia, descompressão neural por meio de manobras específicas até exercícios de estabilização e fortalecimento muscular, recomendados após melhora do período crítico doloroso.
  • Infiltração na coluna: Ao contrário das hérnias de disco, infiltrações na coluna possuem efeito limitado em casos de estenose do canal lombar. Quando realizadas, podem ser do tipo epidural interlaminar ou foraminal lombar. Nas infiltrações da coluna utiliza-se solução composta por corticosteróides – que possuem efeito anti-inflamatório – associado a agente anestésico.

Cirurgias de estenose do canal lombar

A cirurgia é indicada quando não ocorre melhora dos sintomas neurológicos, se houver dificuldade progressiva da marcha (distâncias percorridas se tornam progressivamente menores) ou na presença de dor irradiada para os membros inferiores que não melhoram com tratamento clínico. A cirurgia na estenose de canal lombar visa descompressão das estruturas nervosas acometidas. Quando há instabilidade mecânica associada (escorregamento ou deformidade vertebral) associa-se artrodese (fusão). Até 2/3 dos pacientes com estenose de canal e claudicação neurogênica irão necessitar de tratamento cirúrgico.

 

Casos de estenose lombar sem instabilidade mecânica que não melhoram com tratamento clínico podem ser tratados com descompressão microcirúrgica.

 

  • Laminectomia: Trata-se de cirurgia clássica destinada ao tratamento de estenose do canal lombar. Laminectomia é a retirada parcial ou integral da lâmina, estrutura óssea que serve como cobertura das estruturas nervosas no interior do canal vertebral, mas que também pode exercer compressão dos nervos.

Laminectomia (retirada da lâmina) lombar.

  • Laminectomia tubular minimamente invasiva: Ao longo das últimas décadas, muito se evoluiu nas técnicas para realização de laminectomias, principalmente com o desenvolvimento das técnicas menos invasivas. A laminectomia tubular é realizada através de pequenos orifício, por onde se inserem estreitos tubos utilizados para dilatar a musculatura. Suas principais vantagens são: menos dor no pós-operatório, menor uso de medicações analgésicas, retorno mais rápido às atividades cotidianas e menor risco de infecção (até dez vezes menos infecção do que a cirurgia aberta convencional). Após a cirurgia não são necessários drenos, é permitido andar no mesmo dia e a alta hospitalar ocorre no dia subsequente.

Laminectomia por técnica tubular minimamente invasiva. Não há necessidade de implantes.

  • Artrodese: Quando há instabilidade mecânica (afrouxamento excessivo) entre as vértebras associa-se artrodese (fusão). A artrodese visa eliminar o movimento excessivo entre duas ou mais vértebras. As artrodeses são utilizadas com auxílio de implantes, que conferem maior estabilidade mecânica e dispensam a necessidade de imobilização externa (coletes). Os implantes mais utilizados para artrodeses são:
    • Parafuso pedicular: dispositivo metálico feito de titânio que é implantado dentro da vértebra, servindo como ponto de fixação. Cada vértebra comporta até dois parafusos pediculares. Os parafusos pediculares inseridos em vértebras adjacentes são conectados por meio de hastes metálicas, de modo que a mobilidade daquele segmento operado seja eliminada.

Parafusos pediculares.

    • CAGE ou espaçador: dispositivo feito de plástico rígido (PEEK) ou titânio que é inserido no local do disco intervertebral previamente removido. O CAGE usualmente é preenchido com enxerto ósseo e facilita a formação de ponte óssea entre as vértebras operadas. Há diversos modelos, com variações em relação ao formato do dispositivo e em relação à via de acesso para colocação.

Cages ou espaçadores

Artrodese da coluna lombar.

É possível realizar fusão lombar sem utilização de CAGES, utilizando-se apenas parafusos pediculares e enxerto ósseo. Essa técnica é denominada artrodese póstero-lateral. A literatura comprova bons resultados com esse método tradicional de artrodese.

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